《广东省长期护理保险经办规程》（征求意见稿）

第一章  总则

　　第一条【制定依据】为规范长期护理保险经办工作，提高经办服务管理效能，根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》、《国家医保局等八部门关于印发〈加快建立长期护理保险制度实施方案〉的通知》、《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号）、《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕13号）、《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》（医保办发〔2024〕21号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕22号）、《财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》（财社〔2017〕144号）、《财政部关于印发〈社会保险基金会计制度〉的通知》（财会〔2017〕28号）和《财政部关于印发〈社会保险基金会计制度〉补充规定的通知》（财会〔2025〕35号）等文件要求，结合我省经办业务需求，制定本规程。

　　第二条【适用范围】实施长期护理保险制度的统筹区适用本规程。

　　第三条【经办原则】坚持依法规范，确保长期护理保险经办有序开展；坚持政府主导，构建以政府经办为基础、社会力量为补充的经办体系；坚持以人为本，提供便民高效的经办服务；坚持统筹推进，各方联动，提升管理效能。

　　第四条【职责分工】省医疗保障部门负责组织制定全省长期护理保险经办规程，省医疗保障经办机构指导实施长期护理保险制度的地区做好长期护理保险经办服务管理工作。各地级以上市医疗保障经办机构在本规程基础上，可根据实际情况制定本地区规程或实施细则并负责具体落实，主要包括：定点评估机构和定点长护服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算、信息系统建设以及对商保公司等第三方机构的考核管理等。

　　第五条【规范管理】各地级以上市医疗保障经办机构应规范服务管理行为，加强内部管理，健全内控制度，明确岗位职责，建立风险防控机制。

第二章  失能评估

　　第一条【评估申请】评估对象或其监护人、委托代理人可自愿向各地级以上市医疗保障经办机构提出评估申请，或自主选择定点长期护理保险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）代为申请。通过定点长护服务机构代为申请的，定点长护服务机构应对评估对象进行初筛，初筛符合条件的才可提交评估申请。

　　第二条【申请材料】评估对象或其监护人、委托代理人提出评估申请的，应当如实提交相关材料，主要包括：申请人有效身份证件或参保凭证，《长期护理保险失能等级评估申请表》，与失能失智相关的住院病历或诊断书，参保人近期正面免冠照电子件等。

　　有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

　　（一）未参加长期护理保险的；

　　（二）不符合待遇享受条件的；

　　（三）发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；

　　（四）申报材料不全或提供虚假材料的；

　　（五）其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

　　第三条【评估受理】各地级以上市医疗保障经办机构应建立方便群众办事的多元化线上、线下申请受理渠道，能够通过线上获取的，可不要求参保人线下提供。各地级以上市医疗保障经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内告知审核结果。审核通过后，应组织定点评估机构对参保人开展失能评估。

　　第四条【评估流程】定点评估机构按照以下流程开展失能评估工作：

　　（一）现场评估。

　　定点评估机构原则上应派至少2名评估人员上门，其中至少1名为评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

　　现场评估结束后现场评估人员应与评估对象或其监护人、委托代理人核对评估信息，由评估对象或其监护人、委托代理人签字确认，并保存必要的影像资料。

　　评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

　　（二）提出结论。

　　现场评估人员能够直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。

　　各地级以上市医疗保障经办机构按照医疗保障行政部门确定的评估结论有效期开展工作。重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年。

　　（三）公示与送达。

　　评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和各地级以上市医疗保障经办机构应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督，公示期不少于3个工作日。

　　不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。各地级以上市医疗保障经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。

　　原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

　　（四）护理服务建议。

　　评估专家依据现场采集信息，提出护理服务建议。

　　（五）争议处理。

　　评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可自评估结论书送达之日起的5个工作日内，向各地级以上市医疗保障经办机构提出复评申请。第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向各地级以上市医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，各地级以上市医疗保障经办机构组织复评。

　　各地级以上市医疗保障经办机构应在受理通过后的15个工作日内组织复评。复评原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论。

　　（六）重新评估。

　　参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向各地级以上市医疗保障经办机构申请动态评估。各地级以上市医疗保障经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，各地级以上市医疗保障经办机构应当组织核查评估。

　　评估有效期届满前，各地级以上市医疗保障经办机构应至少提前3个月组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行到期评估。重新评估流程同第八条。

　　（七）评估费用。

　　符合长期护理保险支付范围的评估费用，由长期护理保险基金按统筹地区评估费用支付标准支付。申请复评的，复评费用按初评费用标准收取。复评结论与原结论一致的，复评费用由评估对象个人全部承担；复评结论与原评估结论不一致的，复评费用由原定点评估机构支付。

　　第五条【评估终止】评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展评估工作。有下列情形之一的，评估终止：

　　（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；

　　（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

　　（三）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

　　（四）其他原因导致失能等级评估终止的。

第三章  护理服务

　　第一条【服务范围】长期护理保险护理服务机构提供的服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。

　　（一）居家护理，是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

　　（二）社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

　　提供居家护理或者社区护理服务的定点长护服务机构应当配备专业护理服务团队，长期照护师等护理服务人员不少于4人；具备医疗资质的，医护人员不少于2人。

　　（三）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

　　提供机构护理服务的定点长护服务机构应当配备长期照护师等护理服务人员及设施设备，其中具备医疗资质的，医师和护士（师）各不少于2人。长期护理服务能力在100（含）人以上的，应当成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员。

　　第二条【服务管理】失能评估通过后，参保人员或其监护人、委托代理人根据实际需求，自主选择定点长护服务机构，参保人员根据失能及护理需求情况享受对应的护理服务。

　　第三条【服务提供】长护专员结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调后，形成护理服务计划，明确服务的类型、频次、时长、配比等，定点长护服务机构应当与参保人员或其监护人、委托代理人签订服务合同后实施。各地级以上市医疗保障经办机构可建立长护专员准入、培训、考核、回避等管理制度，强化全过程监督管理。

　　定点长护服务机构应按照护理服务计划，为参保人员提供相应的长期护理服务。定点长护服务机构应合理服务、合理收费，严格执行长期护理保险服务项目等目录，优先使用目录内项目服务，且目录内外的项目均应明确落实价格公示制度、知情同意制度等信息。定点长护服务机构提供长期护理保险保障范围外的服务事项应当事先征得参保人员或者其监护人、委托代理人书面同意。

　　第四条【享受服务条件】参保人员在享受护理服务前应由本人或其监护人、委托代理人主动表明参保身份，出示有效身份证件或参保凭证，遵守护理服务享受的有关流程和规范。

　　第五条【待遇享受时间】经申请通过评估符合规定失能等级标准的参保人员，自评估认定次月起按规定享受长期护理保险待遇。

　　第六条【待遇互斥】建立健全长期护理保险与基本医疗保险衔接的审核机制。参保人员在享受长期护理保险护理服务期间，可按规定同步享受普通门诊、门诊特定病种相关待遇；住院、急诊留观期间，暂停长期护理保险结算，因疾病治疗需要发生的医疗费用按医保规定结算。

第四章  协议管理

　　第一条【定点管理】长期护理保险失能等级评估机构、长护服务机构按照《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》、《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》等相关规定，实行定点管理。各统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构和定点长护服务机构，签订评估服务协议、长护协议，并依协议进行管理，可以结合实际情况委托县级（镇、街）医保经办机构在其辖区内签订协议并开展协议管理工作。

　　暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

　　第二条【申请条件】申请成为定点评估机构、定点长护服务机构，应具备《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》、《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》等相关规定的机构类型、业务范围、场地及人员配备、信息系统、管理制度等基本条件。

　　第三条【确定流程】定点评估机构、定点长护服务机构确定流程如下：

　　（一）初步审核。

　　评估机构、长护服务机构可自愿向各地级以上市医疗保障经办机构提出定点申请。符合申请条件的，各地级以上市医疗保障经办机构应当即时受理，自收到申请之日起5个工作日内组织初审。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。

　　（二）综合审核。

　　初审通过后，各地级以上市医疗保障经办机构采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请机构进行综合审核。审核小组成员由长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数不少于5人且为单数。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，评估机构、长护服务机构补充材料时间不计入审核期限。

　　审核结果分为合格和不合格。各地级以上市医疗保障经办机构应将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。审核合格的，应将其纳入拟签订协议的评估机构、长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。审核不合格的，应告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　（三）协商谈判。

　　各地级以上市医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的评估机构、长护服务机构协商谈判，谈判内容涵盖服务范围、服务内容、服务质量、支付标准、结算办法、异地长护管理、违约责任等多个领域，达成一致的，由各地级以上市医疗保障经办机构与评估机构、长护服务机构签订评估服务协议、长护协议并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年。

　　协议续签由定点评估机构、定点长护服务机构提前3个月向各地级以上市医疗保障经办机构提出申请，各地级以上市医疗保障经办机构和定点评估机构、定点长护服务机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行和考核情况等决定是否续签。协商一致的可以续签协议，未达成一致的，协议到期后自动终止。决定续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。

　　（四）社会公布。

　　各地级以上市医疗保障经办机构应向社会公布签订评估服务协议、长护协议的定点评估机构、定点长护服务机构名单，定点长护服务机构还应公布名称、地址、联系电话、服务类型等信息，供参保人员或其监护人、委托代理人选择。

　　第四条【机构内控管理】定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等资料的留存归档。

　　定点长护服务机构应当建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员。定点长护服务机构应当建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，定期对护理人员进行考核，提高服务质量。

　　第五条【信息变更申请】定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质，定点长护服务机构的名称、等级、法定代表人、主要负责人或者实际控制人、注册地址、机构性质和类别、核定床位数（护理床位）、服务类型、服务内容、收费价格等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向各地级以上市医疗保障经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

　　信息变更后，定点评估机构、定点长护服务机构不符合本办法规定的，应当解除协议。定点评估机构、定点长护服务机构法定代表人除因上级机关任免、丧失民事行为能力原因外发生变更的，应当参照定点流程重新申请定点管理。

　　第六条【定点标识】定点评估机构、定点长护服务机构应按规定悬挂统一的定点标识。

　　第七条【承担工作范围】定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。定点长护服务机构不得同时开展长期护理保险失能等级评估工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。

第五章  第三方参与

　　第一条【确定方式】各地级以上市医疗保障部门可按照规定通过公开招标等方式选择第三方机构等社会力量参与长期护理保险经办服务。由各地级以上市医疗保障部门与第三方机构签订合同，明确服务内容、责任、考核等。

　　第二条【机构确定】各地级以上市医疗保障经办机构在具体确定第三方机构时，应充分考虑服务费报价、经营状况、风险评级、项目经验、团队建设、系统支撑能力以及经办服务方案等情况。

　　第三条【参与原则】第三方机构参与长期护理保险经办管理应遵循以下原则：

　　（一）政府主导，权责清晰。医疗保障经办机构是责任主体，第三方机构是经办服务的延伸和补充。

　　（二）公开公正，规范透明。严格按照规定程序选择第三方机构，确保过程和结果公开透明。

　　（三）合同管理，激励约束。以服务合同为依据，建立健全绩效评价与费用支付挂钩的激励约束机制。

　　（四）安全可控，保障权益。严格保障基金和数据信息安全，维护参保人员合法权益。

　　第四条【协助范围】在各地级以上市医疗保障经办机构指导下，第三方机构协助开展以下业务：

　　（一）政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；

　　（二）配合开展申请受理及材料审核工作；

　　（三）参与失能评估和护理需求评估工作。派长护专员监督现场评估实施，并结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调，形成护理服务计划；

　　（四）协助开展失能等级评估机构和长护服务机构定点申请受理、材料初审、综合审核以及失能评估费用、护理服务费用初审等事务性工作；

　　（五）协助做好定点评估机构和定点长护服务机构日常检查、评估结论及参保人员失能状态抽查、服务质量检查等工作；

　　（六）协助开展异议复评、重新评估等工作；

　　（七）协助做好信息系统运用和档案管理工作；

　　（八）协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。

　　第五条【服务费支付】各地级以上市医疗保障经办机构应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定第三方机构的服务费，并按规定从长期护理保险基金中支付。

　　第六条【组织架构】第三方机构应设置与长期护理保险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。

　　第七条【考核评价】各地级以上市医疗保障经办机构对第三方机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化第三方机构激励约束和绩效管理。

第六章  省内跨市长护

　　第一条【异地备案】探索建立省内跨市长期护理保险待遇享受机制，按规定参加长期护理保险且已办理省内异地长期居住备案的参保人员，在已实施长护险政策的地市可享受跨市长期护理保险待遇。

　　第二条【异地评估】跨市申请评估的，评估对象或其监护人、委托代理人向参保市医疗保障经办机构提出评估申请，申请材料经参保市医疗保障经办机构审核通过后，信息经国家医保信息平台长护险子系统（简称长护险子系统）流转至服务市经办机构，参保人员或其监护人、委托代理人根据服务市相关规定进行评估。评估结论由服务市评估机构上传至长护险子系统备案。评估结论全省互认，有效期按参保市规定执行。

　　第三条【异地支付标准】参保人员跨市享受长期护理服务的，执行全国统一的长护服务项目目录等有关规定；长期护理保险的起付标准、支付比例和最高支付限额等执行参保市政策。

　　第四条【异地结算】参照基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算方式，逐步建立省内跨市评估费用、护理服务费用直接结算机制。

第七章  基金管理

　　第一条【经办工作】各地级以上市医疗保障经办机构提供长期护理保险服务，负责长期护理保险参保、个人权益记录、待遇给付等工作。

　　第二条【参保缴费】长期护理保险与基本医疗保险同步参保、同步缴费。

　　第三条【权益记录】各地级以上市医疗保障机构做好长期护理保险参保人的权益记录工作，按规定做好待遇给付，实行“一人一档”管理。

　　第四条【核算基础】长期护理保险基金会计核算原则上采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法，会计期间采用公历制起讫日期。

　　第五条【建账管理】长期护理保险基金应纳入社会保障基金财政专户，实施“收支两条线”管理，做到单独建账，独立核算和计息，专款专用。

　　第六条【预决算管理】各地级以上市医疗保障经办机构应会同税务部门按规定编制下一年度长期护理保险基金预算草案，做好长期护理保险基金预算管理相关工作，强化收支预算执行，加强基金核算分析。

　　年度终了，各地级以上市医疗保障经办机构应会同税务部门按规定编制长期护理保险基金决算草案，真实准确反映基金收支及结余情况。

　　第七条【基金来源】长期护理保险基金来源由下列各项构成：

　　（一）保费收入；

　　（二）财政补贴收入；

　　（三）利息收入；

　　（四）上级补助收入；

　　（五）下级上解收入；

　　（六）其他收入。

　　第八条【基金支出】长期护理保险基金支出由下列各项构成：

　　（一）长护险待遇支出；

　　（二）失能等级评估费支出；

　　（三）委托经办服务费支出；

　　（四）转移支出；

　　（五）补助下级支出；

　　（六）上解上级支出；

　　（七）其他支出。

　　第九条【核算管理】各地级以上市医疗保障经办机构按规定核算“职工参保人群”、“居民参保人群”等不同对象的保费收入、待遇支出和结余情况。长期护理保险基金当年预收的城乡居民下年度个人保费收入，应当通过“暂收款”科目处理，在下年度确认为保费收入。

　　第十条【申报拨付】各地级以上市医疗保障经办机构做好结算申报、费用初审、费用复核、费用拨付等工作，不得将基金交由经办长期护理保险的第三方机构代管代拨，具体流程如下：

　　（一）结算申报。

　　定点评估机构应按要求在每月10日前经长护险子系统报送定点评估机构评估费用结算申报表，并对其真实性负责。定点长护服务机构应按要求在每月10日前经长护险子系统报送定点长护服务机构护理费用结算申报表，在费用申报前上传参保人的个人结算清单、服务项目费用结算明细、护理人员等信息，并对其真实性负责。

　　（二）费用初审。

　　初审人员对评估费用、长护服务费用进行初审，并提出结算建议。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。

　　（三）费用复核。

　　复核人员负责对拟结算的评估费用、长护服务费用进行复核。

　　（四）费用拨付。

　　各地级以上市医疗保障经办机构按协议约定及时足额向定点机构拨付符合规定的长期护理保险费用。

　　第十一条【财务对账管理】各地级以上市医疗保障经办机构应及时对账，税务部门与国库部门、国库部门与财政部门、财政部门与医保经办机构，应依据各自职责，共同做好长护险的对账工作，确保资金安全。保证账账相符、账款相符，及时清理基金暂收暂付款项。

　　第十二条【运行分析】各地级以上市医疗保障经办机构应建立基金管理运行分析制度，加强基金财务管理，规范基金收支，定期对基金收支及使用情况进行统计分析。

　　第十三条【经办内部控制】各级医疗保障经办机构应当建立健全内部控制制度，及时将长期护理保险等相关经办事项、操作环节和经办过程统一纳入内部控制管理。明确部门职能职责，构建相互制约、相互监督的组织体系，明确对定点评估机构和定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，落实不相容职责岗位分离制，针对较高风险业务，实行分级审核，除执行初审程序外，增设复审、审批程序。建立完善风险防控机制，针对经办中存在的风险点，制定具体内控风险防范措施，强化内控风险评估。创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，定期开展内控监督检查，强化预警和监测，切实防范基金风险，接受财政、审计以及医疗保障行政部门等监督，确保基金安全。

　　第十四条【支出管理】各地级以上市医疗保障经办机构应当落实长期护理保险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长期护理保险费用。

第八章  审核核查

　　第一条【管理方法】各地级以上市医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用人工智能、大数据分析等信息技术手段，组织对定点评估机构、定点长护服务机构进行履约管理。

　　第二条【日常管理】各地级以上市医疗保障经办机构要加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人员等管理，对定点评估机构、定点长护服务机构等协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控和审核、绩效考核等；对参保人员享受医保待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。

　　第三条【费用审核】各地级以上市医疗保障经办机构应对定点评估机构、定点长护服务机构的申报费用开展智能审核工作。智能审核应当依据法律法规规章、服务协议等规定开展，遵循依法依规、客观公正、平等协商、高效便捷的原则，做到审核程序合法、依据准确、事实清楚、结论合理。

　　第四条【审核规则】省医疗保障部门负责制定全省统一的智能审核规则，并实施动态调整。各地级以上市医疗保障部门负责本地化应用，可以依据地方法规、政府规章、规范性文件及本地定点评估机构、定点长护服务机构管理和基金运行情况等调整本地规则。

　　第五条【争议处理】对智能审核工作中的重大、疑难问题，各地级以上市医疗保障经办机构应当通过集体裁量、请示同级医疗保障行政部门等多种方式处理，确保依法合规、公平公正。定点评估机构、定点长护服务机构对审核核查发现的违规费用有异议的，可以再次申诉，各地级以上市医疗保障经办机构应当复核。定点评估机构、定点长护服务机构对复核结果仍有异议的，移交同级医疗保障行政部门处理。

　　第六条【核查管理】定点评估机构、定点长护服务机构应配合各地级以上市医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽查、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。定点评估机构、定点长护服务机构经核实存在违约问题的，各地级以上市医疗保障经办机构应按照协议约定进行处理；定点评估机构、定点长护服务机构经核实存在违反社会保险法律法规、规章的，各地级以上市医疗保障经办机构应当责令其改正，对拒不改正或者依法应当由医疗保障行政部门处理的，及时移交医疗保障行政部门处理。

　　第七条【参保人员违规处理】参保人员应当遵守长期护理保险相关规定，配合医疗保障部门的检查工作，如实提供资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌骗取长期护理保险基金支出但是拒不配合调查的参保人员，暂停联网结算其评估费用和长护服务费用中应当由长期护理保险基金支付的部分，直至参保人员配合调查时止。涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

　　第八条【定点机构考核】各地级以上市医疗保障经办机构通过建立违约金机制等，加强对定点机构协议履行、服务质量等情况的考核，并建立动态管理机制。考核应充分运用系统监测数据、预警信息及处置反馈结果，将机构的审核核查配合度、数据上传质量、整改情况等纳入考核指标。考核结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签等挂钩。考核情况报同级医疗保障行政部门。

　　第九条【定点机构违约处理】定点评估机构、定点长护服务机构违反长期护理保险相关规定和服务协议约定的，由各地级以上市医疗保障经办机构追回违规费用，按服务协议及时处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，移交相关部门工作。造成长期护理保险基金重大损失或其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构管理活动。对有关人员予以暂停3个月至12个月长期护理保险基金支付资格，情节严重的，限制1年至3年从事长期护理保险失能等级评估和护理服务。

　　第十条【协议中止解除】因各种原因发生服务协议关系中止或解除等情形的，应当按照服务协议及时处理。各地级以上市医疗保障经办机构作出中止或解除协议等处理时，应向同级医疗保障行政部门报备。

　　第十一条【长护资格】涉及暂停或不予拨付费用、中止协议的机构，限制从业的相关人员，以及暂停、取消待遇的参保人员，应期满后向各地级以上市医疗保障经办机构重新提出申请，经审核通过后予以恢复长期护理保险基金使用资格。

　　第十二条【基金运行监测】各地级以上市医疗保障经办机构应加强对长期护理保险基金的运行监测，开展异常数据筛查。

第九章  信息化和档案管理

　　第一条【系统应用要求】国家医保信息平台长护险子系统包含资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核检查、数据统计等功能。各地级以上市医疗保障部门必须直接应用长护险子系统，不得以任何形式和理由重复建设或沿用原有独立系统。

　　第二条【系统建设管理】省医疗保障部门负责长护险子系统全省通用功能的开发完善、运行维护和省级系统业务运营。各地级以上市医疗保障部门应按照已有功能应用尽用、定制开发最小必须的原则开展落地应用，个性化功能或优化需求需按流程经过省级统一评估同意后，才可建设使用。

　　第三条【信息共享】长期护理保险信息化建设要依托全国统一的医保信息平台，按照信息化、标准化相关工作要求，统一进行规划设计和建设，并探索与人社、卫健、民政等行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享等工作。

　　第四条【结算数据】各地级以上市医疗保障经办机构应推动本地区定点评估机构和定点长护服务机构结算数据规范上传，保障省内长期护理保险结算信息准确完整，探索长期护理保险省内异地结算申请、审核与支付流程，研究建立跨区域信息协同监管机制。

　　第五条【适老化改造】持续推进长护险公共服务的适老化改造等优化完善工作，提供大字体、大图标、简约菜单、语音视频辅助、风险预警提示等服务，方便参保群众使用。

　　第六条【用户管理】各地级以上市医疗保障经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。

　　第七条【机构信息化建设】定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，按照统一的接口规范实现与长护险子系统联通，并按规定及时全面准确向长期护理保险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息。动态更新数据，确保真实有效。

　　第八条【编码维护】定点评估机构、定点长护服务机构应强化全国统一的长护险子系统应用，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。

　　第九条【信息安全】定点评估机构、定点长护服务机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长期护理保险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人员敏感信息外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。

　　第十条【一人一档】统筹地区医疗保障部门根据国家要求建立健全长期护理保险“一人一档”数据库，各级医疗保障经办机构深化“一人一档”数据库经办应用。省级结合医保信息平台参保人基础信息和参保信息，补充失能评估、护理计划、参保人状态等信息，形成长期护理保险“一人一档”数据库，各地级以上市做好人员信息动态完善工作，提升精细化管理水平。

　　第十一条【档案管理】各级医疗保障部门持续完善档案管理制度建设，同步健全电子档案管理。各级医疗保障经办机构按照档案管理要求进行收集、整理、归档，确保归档材料的真实、完整、可用、安全，不得伪造、篡改，规范长期护理保险业务电子文件归档，提升管理效率。

　　第十二条【档案移交】各地级以上市医疗保障经办机构应对接收的长期护理保险纸质及电子档案及时进行清点、编目、封存入库保管、编制索引目录，并做好电子档案和相应纸质档案的检查核对。

　　第十三条【档案借阅】严格按规定程序向内外提供需查（借）阅的档案，及时办理查（借）阅登记手续。所有接触档案的人员对载有客户信息的原始资料、复印资料、电子文档及其他形式的资料均要注意保密，无关人员不得接触档案，禁止任何形式的资料外泄。

第十章  附则

　　第一条【长护专员】长护专员是指熟知失能等级评估及护理服务专业知识的工作人员，主要职责包括熟悉参保人员基本情况，全程参与参保人员失能等级评估、护理服务计划制定及调整等。

　　第二条【定点管理】根据定点管理需要，逐步按照政府采购的有关规定确定定点评估机构和定点长护服务机构。

　　第三条【实施时间】本规程自202x年xx月x日起施行。有效期5年。

　　第四条【解释权限】本规程由省医疗保障部门负责解释。所涉及规程如有变更，或国家和省出台新规定的，从其规定。

来源：广东省医保局官网

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