关于全面建立我市长期护理保险的实施方案（征求意见稿）

　　为了全面建立我市长期护理保险（以下简称“长护险”）制度，更好地保障重度失能人员长期护理保障需求，根据《中共中央办公厅 国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》、《国家医保局 人社部等八部门关于加快建立长期护理保险制度实施方案》（医保函〔2025〕300号）和《中共天津市委 天津市人民政府印发〈天津市关于深化医疗保障制度改革的措施〉的通知》（津党发〔2020〕28号）等文件精神，结合我市实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻习近平总书记对天津工作的一系列重要指示要求和视察天津重要讲话精神，坚持党的领导，坚持以人民为中心，不断拓展长护险覆盖人群范围，完善筹资缴费、待遇保障、管理运行等机制，不断健全更加公平、更可持续的社会保障体系，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

　　2027年内，持续做好参保职工、退休人员长护险保障，并做好全面建立制度的配套政策、管理服务、系统开发、宣传培训等，完成参保职工、退休人员独立筹资缴费的各项准备工作，2027年9月起启动未就业城乡居民征收工作；2028年起，启动参保职工、退休人员独立筹资缴费，未就业城乡居民纳入待遇保障范围，基本建立全市统筹、城乡统一、安全规范、可持续的长护险制度。

　　二、确立基本政策

　　（一）参保范围

　　用人单位及其职工、退休人员参加职工基本医疗保险（含生育保险，以下统称“职工医保”）时同步参加长护险。

　　未就业城乡居民参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）时同步参加长护险。

　　无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新就业形态人员及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”）在参加职工医保或居民医保时同步参加长护险。

　　（二）筹资缴费

　　实行分类缴费、量能筹资，建立单位、个人、政府、社会等互助共济、责任共担的多渠道筹资缴费机制，并进行动态调整。长护险与基本医疗保险共同缴费。长护险筹资缴费费率由市医保局、市财政局、市税务局根据我市经济社会发展和长护险基金收支情况动态调整。具体如下：

　　1.用人单位和职工。自2028年1月1日起，按照本方案规定的筹资标准按月缴费。单位缴费费率为0.15%、职工个人缴费费率为0.15%，缴费基数与职工医保一致。同步将用人单位职工医保的缴费费率由10.50%调整为10.35%。

　　2.退休人员。自2028年1月1日起，按照本方案规定的筹资标准按月、按季或按年缴费。缴费费率为0.15%，缴费基数为本人基本养老金。退休人员由个人缴费，原用人单位不缴费。经个人同意，退休人员长护险费由其基本养老金社发银行代扣代缴，也可由医保经办机构从其职工医保个人账户中代扣代缴，条件成熟时由社保经办机构从其养老金代扣代缴，因地制宜探索完善其他扣缴方式。逐步建立适应退休人员筹资缴费的管理运行模式。

　　3.未就业城乡居民。自2028年居民医保集中参保缴费期起，未就业城乡居民按照本方案规定的筹资标准按年缴费。起步阶段缴费费率为0.15%，之后每年提升0.03个百分点，直至0.30%，缴费基数为上年度全市居民人均可支配收入，并由财政和个人按照1:1左右比例分担。18周岁以下人员跟随父母或其他法定抚养人等参保，不单独筹资，孤儿、事实无人抚养儿童中无法跟从参保的，可视同参保。医疗救助基金对符合条件的医疗救助对象个人缴费部分予以分类资助，其中，全额资助特困人员，定额资助低保对象。

　　4.灵活就业人员。参加职工医保的按照单位职工政策参加长护险，按月、按季或按年缴费，缴费费率为0.30%、缴费基数与职工医保一致；灵活就业人员退休后按照本方案规定的退休人员政策参保缴费。参加居民医保的按照未就业城乡居民政策参加长护险。鼓励按照单位职工政策参加长护险。

　　（三）待遇标准

　　符合规定的长期护理费用，长护险基金按以下规定支付：

　　1.起付标准。统一不设起付标准。

　　2.支付比例。按照单位职工参保政策参保的，机构护理为65%、居家护理和社区护理为70%；按照未就业城乡居民参保政策参保的，机构护理为45%、居家护理和社区护理为50%。

　　3.最高支付限额。按单位职工参保政策参保的，年度基金最高支付限额为上年度发布的全市居民人均可支配收入的45%；按未就业城乡居民参保政策参保的，起步阶段年度基金最高支付限额为上年度发布的全市居民人均可支配收入的35%，之后每年提高2个百分点，直至45%。

　　4.激励约束机制。探索建立缴费时长和待遇水平相挂钩的连续参保激励机制，对连续参保的按照规定适当提高支付比例。除新生儿等特殊群体外，对未在长护险启动时初次参保以及中断缴费后再次参保的情形，制定待遇享受等待期、阶段性调低待遇水平等约束性措施。待遇享受固定等待期原则上按照6个月设置，随着断保年限的增加相应延长等待期。

　　5.其他政策衔接。退休人员享受单位职工参保待遇。对机构床位费、膳食费等非护理服务费用以及应由医疗保险支付的医疗费用，基金不予支付。领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长期护理保险相关服务待遇。按照国家有关规定，做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

　　（四）失能等级评估

　　经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，由失能等级评估机构评估后达到重度失能标准的长护险参保人员，自作出评估结论次月起可按规定享受相关待遇。评估结论有效期不超过2年，到期后重新申请评估。失能等级评估服务费由长护险基金和个人合理分担，原则上参保人员首次评估通过的评估服务费，以及按照制度要求定期重新评估的评估服务费，由长护险基金支付。

　　执行全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果在全市范围互认、有关部门按需使用，逐步探索失能人员“多评合一”。支持发展专业独立的社会评估机构，实行定点管理。探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。建立健全评估人员规范化培训机制。

　　（五）长期护理服务

　　1.服务机构。长护服务机构实行定点管理。本市养老机构、医疗机构或者依法登记成立的从事养老服务、照护服务或者护理服务的其他法人机构，符合条件的可以按规定申请定点管理。鼓励二级及以下医疗机构提供长期护理服务，符合条件的按规定纳入定点机构范围。

　　2.服务人员。定点长护服务机构的医师、护士，以及长期照护师等，可以按规定纳入长期护理服务人员管理。建立健全长期照护师培训培养机制。

　　3.服务项目。执行国家统一的长护险服务项目目录，落实服务项目内涵和服务要求。按照国家统一安排，逐步将长期护理相关智能化服务和支持性辅助器具等纳入支付范围。

　　4.服务类型。长期护理服务类型分为机构护理、居家护理和社区护理。建立符合长护险服务特点的支付机制和协商谈判机制，针对不同服务类型完善支付方式。

　　（六）经办服务

　　1.社会力量。医疗保障经办机构负责长护险经办管理，通过公开招标等竞争性方式有序规范引入社会力量参与长护险经办管理服务，强化激励约束机制，相关费用按照合同约定从长护险基金中支付。持续做好长护险经办服务工作。加强长护专员管理。研究做好长护险关系转移相关工作，按照国家统一部署加快完善异地参保、异地享受待遇的规定。

　　2.费用审核。定点长护服务机构、定点评估机构应依法进行税务登记，提供护理服务和失能等级评估服务时，应开具发票作为长护险基金支付会计凭证。经办机构完善长护险费用审核机制，规范费用支付。

　　3.费用结算。长护险参保人员凭医保电子凭证等，由定点长护服务机构办理手续后，按规定享受长护险待遇。其中，应由个人承担的费用，由个人支付给机构；应由长护险基金支付的费用，由经办机构与长护险定点服务机构按规定结算。

　　（七）基金管理

　　长护险基金统一建账、资金统筹使用，纳入社会保障基金财政专户管理，独立核算、专款专用。健全长护险基金预算管理制度，科学合理编制收支预算，严格执行基金财务制度，规范基金收支，加强绩效管理，做好基金会计核算和统计分析。坚持以收定支、收支平衡，建立基金运行监测和风险防范机制，做好中长期精算分析。在长护险基金出现支付困难时，应当按照规定及时调整筹资或待遇政策。

　　（八）信息系统

　　做好全国统一的医保信息平台长护险子系统在我市上线使用工作。落实长护险编码规则并动态维护。逐步建立长护险智能审核规则和信息系统。完善长护险基金预算管理系统。

　　（九）档案管理

　　医疗保障经办机构、社会力量、定点长护服务机构、定点评估机构应按要求做好长护险相关纸质、电子材料归档管理工作，并按要求妥善保存，留档备查。

　　（十）监督管理

　　建立健全基金监管体系，完善对欺诈骗保机构和个人的惩戒机制，强化基金监管，确保基金安全。医疗保障经办机构、社会力量、定点长护服务机构、失能等级评估机构及其工作人员、参保人员等存在违法违规行为，属于长护险服务协议规定内容的，按照协议规定进行处理；属于法律、法规和规章明确的行政处罚规定范畴的，依法依规给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　（十一）赋能产业发展

　　发挥长护险制度功能，赋能长期护理服务、失能等级评估、长护服务人才培训评价等全链条、全产业发展，支持脑机接口、人工智能、物联网等在长护险中应用。支持发展商业长期护理保险，与长护险做好衔接互补、联动保障。

　　三、加强组织实施

　　建立长护险是党中央、国务院积极应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要部署。市医保局会同市财政局、市税务局、市人社局等相关部门依据本实施方案要求制定实施细则，推动政策平稳落地。各区人民政府、各有关部门要切实加强协同配合，依职责做好有关长护险工作。要注重加强宣传工作，及时做好政策宣传解读，合理引导预期，及时回应社会关切。遇有重大事项，及时向市人民政府报告。

来源：天津市医保局官网

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